Al firmar el siguiente formulario paso a tener condición de asociado (a) de Mutual Salud, y respetuosamente solicito mi vinculación al Sistema de Seguridad Social Integral y autorizo a Mutual Salud para que realice los procesos de afiliación correspondientes a mi nombre. Así mismo autorizo a Mutual Salud para que solicite mi retiro ante todas las entidades correspondientes si transcurridos 25 días calendarios desde el inicio del mes no he realizado el pago de mis aportes. En caso de que tales entidades no acepten la desvinculación bajo mi responsabilidad asumo la mora en el pago de los aportes a partir de ese momento de acuerdo con el Art 42 del Decreto 806 de 1998. Para tal fin declaro bajo gravedad de juramento: 1. Que he escogido libremente afiliarme a la EPS y el Fondo de Pensiones. 2. Con la firma de este documento declaro que conozco las condiciones generales, los deberes y derechos de los asociados a Mutual Salud. 3. Me obligo con Mutual Salud a informar mi retiro en el mismo mes que realizo el pago, en caso contrario asumo las obligaciones correspondientes por mora generada ante las entidades. 4. Acepto dar cumplimiento a todas las condiciones fijadas en los estatutos de Mutual Salud. 5. Soy consciente de que Mutual Salud no es la prestadora de servicios EPS, AFP, ARL y CCF. 6. Soy consciente de que mi planilla de seguridad social será pagada solo si soy asociado de Mutual Salud y me encuentro al día con las contribuciones.